卵巣がんで保険がすぐに出た保険会社。半年かかった保険会社。

30代女性のSさんは卵巣がんと言われ、卵巣摘出の手術を受けました。

その際、加入していたA社のがん保険からはすぐに給付金が支払われましたが、B社のがん保険から給付金が支払われたのは、入院、手術が終わったからでした。

A社の支払いから約5ヶ月後の支払いです。

タケ
B社はなんで保険料の支払いを渋ったんですかね?
ホケン先輩
がんと診断確定されているわけではない、との判断だったようです。
タケ
でも、がんと医者から言われて手術もしているんですよね?
がんじゃなければ手術なんてしませんよね?
ホケン先輩
では、保険会社のがん診断確定の定義についてちょっと解説しますね。
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がん診断確定とは

それでは保険会社、A社、B社の約款を見てみましょう。

A社
がんまたは上皮内新生物の診断確定は、日本の医師の資格を持つ者によって、病理組織学的所見(生検を含みます)によりなされたものでなければなりません。ただし、病理組織学的所見が行われなかった場合には、その検査が行われなかった理由および他の所見による診断確定の根拠が明らかであるときに限り、その診断確定も認めます。

B社
悪性新生物の診断確定は、病理組織学的所見(生検・剖検)により医師の資格を持つ者によってなされるものとします。ただし、病理組織学的所見(生検・剖検)が得られない場合は、他の所見による診断確定も認めることがあります。
タケ
ふむ。言い方違うけど内容はほぼ一緒?
ホケン先輩
そうなんです。A社、B社の約款ではほぼ同じことが書かれています。

この約款が意味するところをわかりやすくすると。

がんの診断確定は病理組織学的な所見でなされるものですよ。
でも病理組織学的な所見がなくても、がんの診断確定を認めることがありますよ。

ということですね。

病理組織学的な所見とは、針生検で細胞を採取して病理医が診断するものです。

病理組織学的な所見ではないものは、腫瘍マーカー、画像診断、血液検査、内視鏡検査などですね。

例えば胃の内視鏡検査で胃粘膜表面の形状を見れば、臨床医はすぐにがんと判断できるようです。

間違いなくがんであると思っても、がんと診断確定はできません。がんの疑いがあるという状態ですね。

タケ
長瀬智也主演のフラジャイルってドラマあったけど、あれが病理医か・・・。
ホケン先輩
そうですね。よく臨床医と揉めていましたね(笑)

Sさんのがんは病理組織学的な診断ではなかった

実はSさんの卵巣がんは超音波検査やMRIなどの画像診断によるものでした。

卵巣がんの針生検は腹腔内に拡がる危険性があるため、術前に行うことは一般的にありません。

臨床医の判断でほぼ卵巣がんであることが間違いないため、摘出施術が行われたものと思われます。

タケ
A社もB社も約款では病理組織学的な所見じゃなくても診断確定を認めることがあるんですよね?
ホケン先輩
はい。画像診断の結果をA社は診断確定と認め、B社は認めなかったという判断です。
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違いがでた保険会社の見解

Sさんは2社のがん保険に加入していたため、医師に書いてもらった診断書をA社、B社に提出しています。

しかし、B社は画像診断だけでは診断確定と認められない。

病理組織学的な検査の結果、がんと診断確定された場合には給付金をお支払いしますというものでした。

タケ
でも約款には認める場合があると書いてありますもんね。
それは認めないこともあるという意味。

一方A社は病理組織学的な所見は行われていないが、過去の卵巣がんにおける給付金請求のデータを参照した結果がん診断確定と認め、給付金を支払っています。

診断書を提出してから保険金が支払われるまでの日数は、A社が4日後、B社が5ヶ月後でした。

Sさんは、B社のがん診断給付金でがん治療の初期費用を準備し、A社の抗がん剤特約で治療が長引いたときの治療費を準備するとして加入していました。

タケ
初期費用として加入した保険が出なかったのは辛いですね。
ホケン先輩
結果的にはB社も支払っていますが、費用の面では一時的に苦労されたと思いますよ。

タケ
ところで、A社はどこ?B社は?

ホケン先輩
A社はがん保険といえばAと言われるくらい有名です。

タケ
わかった!
アフラックか・・・。
ホケン先輩
そうです。
さすが、がん保険の給付実績は他社を圧倒するものがあります。
タケ
B社は?
ホケン先輩
ちょっと怖いので伏せさせてください。
タケ
大手の保険会社?
ホケン先輩
いえ、そうでもないです。
会社名が何度か変わっています。
タケ
なるほど。

ちなみにほとんどの保険会社の約款はA社やB社のような記載です。

ですがオリックス生命はもうちょっと安心できる内容かもです。

オリックス生命
がんの診断確定は、病理組織学的所見(生検を含みます)によりなされることを要します。ただし、病理組織学的所見が行われていない場合であっても、細胞学的所見、理学的所見(X線、内視鏡等)、臨床学的所見、手術所見その他の所見による診断確定もがんの診断確定と認めることがあります。

タケ
X線とか内視鏡って具体的に書いてあるのが安心ですね!
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