8時間の大手術、頼みの医療保険がおりないと言われた・・。手術給付金の対象外となる病気って?

先日、父が8時間に及ぶ大手術をしたんです。

手術は成功したんですが、頼よりにしていた医療保険がおりないって言われたんです。

「残念ですが、この手術は手術給付金の対象外です」って。

いい機会なので勉強したいのですが、手術給付金の対象外になる病気ってどんなのですか?

タケ
分からないことだらけで申し訳ないのですが、
医療保険には「手術給付金」っていうのがあるんですね?
でも、「手術給付金」は出なくても、「入院給付金」は出るんですよね?
ホケン先輩
手術給付金と入院給付金は別々の支払い要件なので、手術給付金が支払われなくても「入院給付金」が支払われることはあります。
タケ
「支払われることはあります」って、微妙な言い回しですね。
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600から1,000へ!こんなに増えた「手術給付金」の対象手術

古い医療保険では対象の手術は約款に定める88項目約600種類が対象というケースが多いです。

古い医療保険の場合、その当時の約款に定められていない手術などは「手術給付金」の支払い対象外になることがあります。


現在の保険は公的医療保険制度の対象となる手術はほぼ支払い対象で、その数約1,000種類となっています。

タケ
600 → 1,000って約2倍じゃないですか、こんなに「手術給付金」の対象って増えたんですね。

手術給付金の支払い対象となる手術は商品によって2つに分かれます。

  1. 約款に記載のある88項目の手術(約600種類)
  2. 公的医療保険制度連動型(約1,000種類)

詳しく見てみましょう。

約款に記載のある88項目の手術(約600種類)

このタイプは約款に記載のある手術が対象です。

88項目の14番から18番の例です。

《呼吸器・胸部の手術》

  • 14.慢性副鼻腔炎根本手術
  • 15.咽頭全摘除術
  • 16.気管・気管支・肺・胸膜手術(開胸術を伴うもの)
  • 17.胸郭形成術
  • 18.縦隔腫瘍摘出術
  • このような分類が88項目あります。

    公的医療保険制度連動型の手術(約1,000種類)

    公的医療保険制度における医科診療報酬点数表に、手術料の算定対象として列挙されている手術です。

    非常に乱暴な言い方をすれば、だいたいの手術は保険の対象となります。

    対象外となるケースは「医療保険「手術給付金」対象外となる手術」でご確認ください。

    約款記載の88項目のケースも公的医療保険制度連動型であるケースも、手術時間や手術費用で決まるものではありません。

    手術名により、手術給付金の支払い対象となるかどうかを事前に確認することもできますので、不安があるときは保険会社に問い合わせることをオススメします。

    タケ
    こういう手術って金額はいくらかかるんですか?
    あと肝心の「手術給付金」はいくら出るものなんでしょう?

    手術給付金は約款に定める手術の種類ごとの倍率で決められている場合と、入院を伴う手術かどうかで倍率が変わる場合があります。

    約款に記載のある88項目…手術の種類により、入院日額の10倍・20倍・40倍など
    公的医療保険制度連動型…外来による手術の場合、入院日額の5倍、
    …入院中の手術の場合、入院日額の20倍
    ※保険会社によって倍率は多少異なります

    どのような差になるか比較してみましょう。

    「下肢静脈瘤」の治療のため、ストリッピング手術(静脈抜去術)を受けた場合
    下肢静脈瘤とは、足にある静脈に血が溜まり、血管が膨らむ病気です。
    下肢静脈瘤のストリッピング手術(静脈抜去術)は健康保険で自己負担が3割の方は約30,000円ですが、他にも初診料、入院基本料、麻酔、検査料、差額ベッド代、食事費等がかかります。
    それらを含めて2泊3日でおおよそ7万円から12万円くらいの自己負担になります。
    この手術を入院日額10,000円の医療保険に加入の方が、どのくらいの手術給付金を受け取れるか考えてみます。

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    約款に記載のある88項目の場合

    約款では
    循環器・脾(ひ)の手術
    20.静脈瘤根本手術 10倍
    に該当します。

    手術給付金は
    10,000円 × 10倍 = 100,000円となります。

    公的医療保険制度連動型の場合

    ストリッピング手術(静脈抜去術)は公的医療保険制度対象の手術です。

    入院中の手術なので、手術給付金は
    10,000円 × 20倍 = 200,000円となります。

    このように下肢静脈瘤のストリッピング手術(静脈抜去術)では公的医療保険制度連動型の方が給付金も多く受け取れるケースもあります。
    しかし下肢静脈瘤の最新治療ではストリッピング手術と同等の治療効果が期待され、皮膚切開しないレーザー手術も増えてきています。
    レーザー手術であれば手術時間も短く、日帰り手術も可能で、その日に歩いて帰ることもできます。
    日帰りでレーザー手術を行った場合の手術給付金は
    約款に記載のある88項目の場合で100,000円(10倍)
    公的医療保険制度連動型の場合で50,000円(5倍)です。

    手術給付金の金額という点では、どちらが良いと決めることは難しいかもしれません。

    「手術給付金」の対象手術かは医療保険のどこをみればいいのか?

    タケ
    古い医療保険だと、カバーしていない手術があるのは分かりました。
    でも、自分の入っている医療保険がどの程度古いのか、どこをみればわかるんですか?
    ホケン先輩
    これから受けようとする手術がある場合に、手術給付金の対象かどうかを確認するのに一番確実な方法は約款を見ることです。

    (保険)約款の手術給付金に関する記載箇所を見れば、対象手術の記載があるはずです。

    約款を紛失していたり、約款の見方に不安がある方は、保険会社のコールセンターに問い合わせをすれば、確認ができますよ。

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